Il dolore addominale

La diagnosi differenziale del dolore addominale è campo minato. Tuttavia, vi sono alcune caratteristiche che devono essere tenute in conto per potersi orientare.

Prima di tutto, vediamo alcune caratteristiche dell’addome acuto:

- l’alvo è chiuso alle feci e ai gas

- i borborigmi (rumori causati dal movimento del contenuto intestinale) possono essere assenti, molto ridotti, oppure con timbro metallico

- vi possono essere segni di peritonismo (infiammazione del peritoneo, in genere come risposta alla contaminazione legata alla perforazione intestinali) evidenziabili con la Manovra di Blumberg (che consiste in un dolore più forte alla cessazione improvvisa della pressione che si esercita con la mano sull’addome piuttosto che dalla palpazione profonda) questo segno può essere positivo, negativo o non valutabile. Sono da evitare le diciture del tipo ++---.

- Il dolore è importante e può essere ben delimitabile o diffuso a tutto l’addome

- Si può accompagnare ad altri sintomi importanti come la febbre, la nausea ed il vomito, la tachicardia, l’ipotensione

- La radiografia diretta dell’addome può evidenziare la causa del quadro come pa presenza di livelli idro-aerei, la dilatazione delle anse ileali o del colon, la presenza di falce d’aria sottodiaframmatica

È ovvio che questo è un quadro di importanza assoluta. È necessario mettere il paziente a digiuno, posizionare delle vie di accesso venose, un sondino naso gastrico ed eventualmente una sonda rettale, far valutare il paziente al chirurgo per eventuale intervento d’urgenza.

Al di fuori delle condizioni di urgenza, proviamo a vedere le caratteristiche del dolore di alcuni organi addominali e brevemente la loro causa:

prima di fare questo vi metto una figura che vi ricordi la divisione dell’addome in 6 quadranti che nell’ordine sono

ipocondrio destro, epigastrio, ipocondrio sinistro

fianco destro, mesogastrio, fianco sinistro

fossa iliaca destra, ipogastrio, fossa iliaca sinistra

vie biliari

il dolore delle vie biliari parte caratteristicamente dall’ipocondrio destro e si irradia verso la schiena (girando intorno alle coste) e da qui verso l’alto sino alla scapola sinistra. Si associa alla possibilità di palpare il fondo della colecisti, segno della sua dilatazione ed alla positività del segno di Murphy, che consiste nel forte dolore causato dalla inspirazione profonda quando si tiene premuta la mano sul fondo della colecisti. La causa più frequente è la litiasi del coledoco.

Quando il sintomo dolore è seguito dalla febbre e poi dall’ittero, significa che alla litiasi del coledoco si è associata la infezione delle vie biliari (colangite e colecistite). La litiasi della colecisti e del coledoco si può complicare con la cosiddetta pancreatite “satellite”, ossia il dolore diventa molto importante e si sposta in centro addome per il coinvolgimento delle vie escretrici pancreatiche.

L’ecografia addominale insieme agli esami di laboratorio permettono di confermare la diagnosi clinica in pochissimo tempo

Pancreas

Come visto sopra, il dolore della pancreatite può seguire o sovrapporti al dolore delle vie biliari quando siamo di fronte ad una pancreatite satellite. Il dolore della pancreatite è, almeno inizialmente, nella regione periombellicale ma, in poco tempo, si diffonde a tutto l’addome per il coinvolgimento dell’intestino. È un dolore molto forte, che spesso non regredisce con gli anti-dolorifici, che raggiunge rapidamente il suo apice per poi regredire e quindi riprendere a crescere. Il dolore si accompagna ad una serie di altri sintomi, intestinali e non, a seconda della severità del quadro clinico. I sintomi intestinali sono l’occlusione funzionale dell’intestino, a questa si associa il versamento pleurico e pericardico, la insufficienza renale ed epatica.

Vie urinarie

Il dolore da litiasi renale è assolutamente caratteristico e, visto o subito una volta, non si dimentica più. Parte della loggia renale interessata, che si trova circa nella regione lombare, per poi irradiarsi in avanti ed in basso sino ai genitali esterni ed alla parte interna della gamba. Si accentua con la manovra di Giordano, che consiste nel colpire con la mano a taglio sulla loggia renale interessata dal dolore a paziente seduto. Si accentua anche con la pressione sul punto ureterale medio, che è sul fianco corrispondente all’altezza, circa, della ombelicale trasversa.

Si accompagna ad altri sintomi come stranguria e disuria.

La diagnosi è semplice sia per il quadro clinico che per quello ecografico o radiologico e per la presenza di sangue nelle urine. Per conoscenza, il primo trattamento da fare è di far bere il paziente al massimo delle sue potenzialità, poi il dolore può essere controllato con FANS ed antispastici. L’antibiotico può essere utile nel caso si sospetti una infezione. L’apporto di liquidi in vena può essere utile per aumentare la diuresi.

Appendice

Il dolore da appendicite parte in fossa iliaca destra per irradiarsi in basso e verso l’interno della gamba. Viene esacerbato dalla palpazione profonda sull’area appendicolare (punto di Mc Burney posto sulla linea che unisce la spina iliaca antero-superiore all’ombelico, nel terzo medio). Spesso l’appendicite si complica con l’ascessualizzazione, per cui si ha un aumento dei globuli bianchi e, nei casi più severi, un risentimento al movimento della gamba destra per coinvolgimento del muscolo ileo-psoas nella infiammazione, sino a quadro di peritonismo con palpazione di un piastrone reattivo nella sede appendicolare

Cornice colica

I dolori legati alla cornice colica possono essere di varia origine. I più frequenti sono quello legati ad alterazioni funzionali come la sindrome del colon irritabile, altri organici sono le diverticoliti.

Il dolore da sindrome funzionale è generalmente un dolore della cornice colica, diurno, e regredisce con l’evacuazione. Il dolore della diverticolite è localizzato nella sede dei diverticoli infiammati che classicamente è il fianco/fossa iliaca sinistra, ma possono essere presenti ovunque. Il dolore da diverticolite è in genere ben delimitato, si accompagna ad alterazioni dell’alvo e a sintomi sistemici come la febbre.

Vescica

Il dolore è causato soprattutto dal globo vescicale per incapacità/impossibilità allo svuotamento. La palpazione in ipogastrio non solo accentua il dolore ma aumenta anche lo stimolo ad urinare. Si accompagna a febbre. È necessario cateterizzare il paziente ed iniziare un trattamento antibiotico.

Ovaia

Il dolore dovuto alle patologie ovariche è il più difficile da diagnosticare, dato che molto spesso si nasconde (o causa) altri dolori sul versante urinario ed intestinale. La presenza di un ovaio policistico, di cisti ovariche di grosse dimensioni o di una endometriosi, va tenuto in considerazione tutte le volte che viene riferito un dolore nelle fosse iliache o ipogastrio. La diagnosi è difficile e spesso richiede ecografia transaddominale o transvaginale, TC o laparoscopia esplorativa